BHYT 100%: vì sao người bệnh vẫn phải đóng thêm tiền?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng giúp người dân giảm gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nhiều người thắc mắc: “Đã có BHYT 100%, vì sao người bệnh vẫn phải đóng thêm tiền?” Đây là câu hỏi phổ biến, xuất phát từ sự hiểu nhầm về phạm vi và mức độ chi trả của BHYT. Thực tế, BHYT không phải lúc nào cũng thanh toán toàn bộ chi phí điều trị, kể cả với những đối tượng được hưởng quyền lợi tối đa.
BHYT 100% là gì? Đối tượng nào được hưởng?
Theo quy định của Luật BHYT hiện hành, “hưởng 100% BHYT” nghĩa là người bệnh được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí thuộc danh mục khám chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định, nếu khám đúng tuyến.
Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm:
-
Trẻ em dưới 6 tuổi;
-
Người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn;
-
Người có công với cách mạng;
-
Cán bộ lực lượng vũ trang;
-
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động;
-
Người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có tổng mức cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở;
-
Người mắc bệnh hiểm nghèo hoặc điều trị trong các tình huống đặc biệt theo quy định của Bộ Y tế.
Tuy nhiên, hưởng 100% BHYT không đồng nghĩa với việc không phải trả thêm khoản nào khi khám chữa bệnh.
Vì sao người bệnh vẫn phải đóng thêm tiền dù có BHYT 100%?
Dưới đây là các nguyên nhân phổ biến khiến người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền, dù đã có BHYT với mức hưởng 100%:
1. Dịch vụ, thuốc và vật tư không nằm trong danh mục BHYT
Không phải tất cả các loại thuốc, vật tư hay dịch vụ y tế đều được BHYT thanh toán. Các loại thuốc ngoại nhập, biệt dược gốc hoặc thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cao chưa được cập nhật vào danh mục sẽ không được quỹ BHYT chi trả.
Ví dụ: Người bệnh thay khớp háng bằng vật tư cao cấp, giá cao hơn mức quy định, phần chênh lệch sẽ phải tự trả.
2. Khám chữa bệnh không đúng tuyến
Khám trái tuyến hoặc tự ý đến cơ sở y tế không theo tuyến sẽ làm giảm tỷ lệ thanh toán BHYT, đặc biệt với khám ngoại trú. Trong những trường hợp không cấp cứu hoặc không có giấy chuyển viện, BHYT sẽ chỉ chi trả từ 40% đến 60% chi phí điều trị.
3. Sử dụng dịch vụ theo yêu cầu
Nếu người bệnh chọn dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu như:
-
Chọn bác sĩ riêng,
-
Chọn giường bệnh VIP,
-
Xét nghiệm chuyên sâu không bắt buộc,
thì BHYT không thanh toán phần chi phí đó. Đây là lý do phổ biến khiến người bệnh phải trả thêm tiền khi đi viện.
4. Mức chi trả của BHYT có giới hạn
Ngay cả với thuốc, vật tư y tế trong danh mục được BHYT chấp thuận, mức chi trả cũng chỉ trong giới hạn nhất định. Nếu chi phí vượt quá mức này, phần chênh lệch người bệnh sẽ phải tự thanh toán.
Ví dụ: BHYT chỉ thanh toán 36 triệu đồng cho một stent mạch vành, trong khi giá thực tế có thể lên tới 70 triệu đồng.
5. Chi phí phụ thêm: ăn uống, đi lại, chăm sóc cá nhân
BHYT không chi trả các chi phí ngoài điều trị như tiền ăn, xe cấp cứu ngoài danh mục, dịch vụ chăm sóc người bệnh,… Những khoản này tuy nhỏ nhưng vẫn tạo thành tổng chi phí mà người bệnh phải tự thanh toán.
Những cải tiến từ ngày 1/7/2025 giúp giảm chi phí tự trả
Từ 1/7/2025, nhiều quy định mới có hiệu lực giúp mở rộng quyền lợi BHYT:
-
Người tham gia BHYT ≥ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán 100% chi phí trong danh mục, kể cả khi khám trái tuyến.
-
Tăng số lượng đối tượng hưởng 100% BHYT như người thuộc lực lượng vũ trang, hộ cận nghèo, người sống ở khu vực đặc biệt khó khăn.
-
Dịch vụ kỹ thuật cao sẽ được cập nhật thêm vào danh mục BHYT chi trả, hạn chế tình trạng người bệnh phải đóng thêm tiền cho thuốc và thiết bị mới.
Cách hạn chế tối đa chi phí phát sinh khi sử dụng BHYT
Để tránh rơi vào tình huống “có BHYT nhưng vẫn tốn nhiều tiền”, người bệnh nên:
-
Đi khám đúng tuyến, hoặc xin giấy chuyển viện hợp lệ nếu cần khám tuyến trên.
-
Hỏi rõ danh mục BHYT chi trả trước khi sử dụng dịch vụ hoặc thuốc.
-
Chọn dịch vụ tiêu chuẩn thay vì dịch vụ theo yêu cầu, trừ khi thật sự cần thiết.
-
Giữ thẻ BHYT còn hiệu lực và liên tục để không bị mất quyền lợi.
-
Theo dõi mức cùng chi trả để biết khi nào mình được miễn toàn bộ phần còn lại trong năm.
BHYT 100%, vì sao người bệnh vẫn phải đóng thêm tiền? – Câu trả lời nằm ở phạm vi chi trả, điều kiện khám đúng tuyến và lựa chọn dịch vụ y tế. Hiểu đúng và nắm rõ quy định BHYT sẽ giúp người dân tận dụng tối đa quyền lợi, giảm thiểu chi phí, đồng thời tránh hiểu lầm và bức xúc không đáng có trong quá trình điều trị.
