Cấp cứu trái tuyến vẫn được BHYT chi trả 100% mức hưởng

Cấp cứu trái tuyến vẫn được BHYT chi trả 100%

Nhiều người dân vẫn còn nhầm lẫn về quyền lợi bảo hiểm y tế khi gặp tình huống cấp cứu tại cơ sở y tế không đúng tuyến. Tuy nhiên, theo quy định mới nhất, bệnh nhân cấp cứu tại bất kỳ bệnh viện nào – dù là tuyến cơ sở hay chuyên sâu – vẫn được Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả 100% mức hưởng, nếu được xác định là cấp cứu thực sự.

Câu chuyện thực tế: Bệnh nhân đột quỵ được chi trả hơn 55 triệu đồng

Ông Minh (55 tuổi), đang làm việc tại quận Bình Thạnh, TP.HCM, bất ngờ bị yếu nửa người, nói khó – dấu hiệu điển hình của đột quỵ. Ông được đồng nghiệp đưa vào Bệnh viện Nhân dân 115 cấp cứu khẩn cấp. Dù thẻ BHYT của ông đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Thống Nhất, ông vẫn được bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị đầy đủ do thuộc trường hợp cấp cứu.

Bác sĩ chẩn đoán ông bị đột quỵ nhồi máu não giờ thứ 7, chỉ định can thiệp lấy huyết khối. Sau 4 ngày điều trị, ông Minh xuất viện với viện phí thực tế hơn 80 triệu đồng. Tuy nhiên, nhờ có BHYT, quỹ bảo hiểm đã thanh toán hơn 55 triệu đồng, ông chỉ chi trả hơn 24 triệu đồng. Trường hợp không có bảo hiểm, ông phải tự thanh toán toàn bộ số tiền viện phí này.

Cấp cứu trái tuyến: Được chi trả đúng mức hưởng BHYT

Theo bác sĩ Lê Anh Tuấn, Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Nhân dân 115, hiện nay, người bệnh nếu được xác định là cấp cứu sẽ được hưởng 100% mức hưởng BHYT – bất kể điều trị tại tuyến nào.

Tình huống cấp cứu được hiểu là các trường hợp đe dọa tính mạng và cần xử lý ngay, như: tai nạn giao thông, chấn thương nặng, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não, ngừng tim thở… Trong các trường hợp này, bệnh viện tiếp nhận sẽ xử lý cấp cứu và sau đó tiến hành thanh toán theo mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm của người bệnh.

Nếu sau khi thăm khám, bác sĩ xác định không phải tình trạng cấp cứu, bệnh nhân sẽ bị coi là đi khám trái tuyến và có thể phải thanh toán theo mức thấp hơn, hoặc quay về khám theo đúng tuyến đăng ký.

BHYT chi trả thế nào trong các tình huống cấp cứu?

Bác sĩ Vũ Đức Nhân, Phó phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, cho biết: “Người dân có thẻ BHYT sẽ được chi trả 100% mức hưởng của thẻ trong tình huống cấp cứu. Ví dụ, người thuộc diện cận nghèo được hưởng 95% thì khi cấp cứu vẫn được hưởng trọn 95% này.”

Tuy nhiên, nếu đi khám trong tình huống không phải cấp cứu thực sự, bệnh nhân có thể chỉ được thanh toán 40% chi phí nếu vượt tuyến. Điều này phụ thuộc vào mã thẻ và tuyến bệnh viện đến khám.

Phân cấp hệ thống y tế và mức hưởng BHYT

Hiện nay, hệ thống khám chữa bệnh được phân thành 3 cấp chuyên môn gồm:

• Cấp ban đầu

• Cấp cơ bản

• Cấp chuyên sâu

Mức hưởng BHYT tùy theo nhóm đối tượng:

• 100%: người nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, người có công với cách mạng…

• 95%: hộ cận nghèo, người nghỉ hưu chưa đủ điều kiện hưởng lương hưu

• 80%: đa số người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình

Quy định mới mở rộng quyền lợi BHYT từ ngày 1/7

Từ ngày 1/7/2025, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế sẽ chính thức có hiệu lực. Nhiều quy định mới được bổ sung nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT, đặc biệt là các nhóm bệnh nhân đặc biệt.

Một số điểm nổi bật:

• Người mắc 62 bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh hiếm sẽ được khám chữa bệnh tại tuyến cao hơn mà không cần giấy chuyển viện và vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

• Người khám chữa bệnh nội trú tại cấp cơ bản hoặc tại cơ sở ban đầu trên cả nước sẽ được hưởng toàn bộ mức BHYT.

• Bệnh nhân điều trị tại tuyến huyện trước ngày 1/1/2025, nếu được xác định là cơ sở có BHYT cấp cơ bản hoặc chuyên sâu, cũng được hưởng 100% mức hưởng.

Những đối tượng đặc biệt được hưởng tối đa quyền lợi BHYT

Ngoài ra, các nhóm đối tượng sau đây cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT khi điều trị tại tuyến chuyên sâu:

• Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn

• Người đang sống tại xã đảo, huyện đảo

• Trường hợp nội trú cần thiết do điều kiện bệnh lý nghiêm trọng

Bảo hiểm y tế – “Lá chắn” tài chính trong tình huống cấp cứu

Tính đến nay, Việt Nam có hơn 95,5 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 94,29% dân số. Những con số này chứng minh tầm quan trọng của BHYT trong việc hỗ trợ người dân tiếp cận y tế kịp thời, giảm gánh nặng tài chính, đặc biệt trong những tình huống nguy cấp như cấp cứu.

📰 Xem thêm các tin tức sự kiện nổi bật
🎟️ Xem thêm các thông tin giải trí
🔍 Website tương tự